«نماینده» / با وجود اینکه حدود ۱۰ سال از مصوب شدن بیمه درمان معتادان در ستاد مبارزه با مواد مخدر و ۸ سال از زمان ورود آن به قانون مبارزه با مواد مخدر می‌گذرد بیمه درمان معتادان همچنان معطل مانده و اجرایی نشده است.
بیمه درمان معتادان در اواخر سال ۱۳۸۶ با موافقت رئیس جمهور در ستاد مبارزه با مواد مخدر به تصویب رسید بر اساس این طرح قرار شد که حدود یک میلیون معتاد تحت پوشش خدمات بیمه‌ای قرار گیرند. اما این بیمه محقق نشد و چندی بعد وقتی خبرنگاران از عبدالرضا مصری وزیر رفاه وقت علت را جویا شدند او «نبود اعتبار» و «ناهماهنگی بین دستگاههای مسئول» را علت‌های اصلی به تاخیر افتادن بیمه اعلام کرد. او چندی بعد یعنی در فروردین ماه ۱۳۸۸ در اظهارنظر دیگری از تعیین نرخ بیمه و تهیه پروتکل درمانی طرح بیمه معتادان در شورای عالی بیمه خبر داد و گفت که موضوع جمعیت تحت پوشش، تعرفه و نرخ‌گذاری در شورای عالی بیمه انجام شده اما باید اعتبار سالانه‌ای که برای این امر نیاز است مورد بحث قرار گیرد. اما با وجود این باز هم از بیمه معتادان خبری نشد.
در سال ۱۳۸۹بار دیگر موضوع بیمه معتادان در اصلاحیه قانون مبارزه با مواد مخدر مورد توجه قرار گرفت. در تبصره ۲ ماده ۱۵ قانون مبارزه با مواد مخدر به وزارت رفاه و تامین اجتماعی ماموریت داده شد که ضمن تحت پوشش درمان و کاهش آسیب قراردادن معتادان بی بضاعت، تمام هزینه‌های ترک اعتیاد را مشمول بیمه‌های پایه و بستری قرار دهد.
در این تبصره دولت هم مکلف شد همه ساله در لوایح بودجه، اعتبارات لازم را پیش‌بینی و تامین کند. اما باز هم بیمه معتادان اجرایی نشد. باز هم مساله «نبود بودجه و اعتبار» و «ناهماهنگی بین دستگاه‌ها» به عنوان علت اصلی مطرح شد.
بالاخره در سال ۱۳۹۲ برای اولین بار بودجه ۲۲.۵ میلیارد تومانی برای بیمه درمان معتادان تخصیص داده شد. مبلغ اختصاص داده شده آن قدری نبود که برای همه معتادان بتواند مورد استفاده قرار گیرد اما در نهایت حتی همین بودجه اندک هم جذب نشد. اختصاص بودجه در سالهای بعد هم ادامه پیدا کرد یعنی در سال ۱۳۹۳، ۳۰ میلیارد تومان، در سال ۱۳۹۴، ۳۰ میلیارد تومان، در سال ۱۳۹۵، ۳۳میلیارد تومان و در سال ۱۳۹۶ هم ۷۸ میلیارد و ۳۰۰ میلیون تومان برای بیمه معتادان در نظر گرفته شد. اما باز هم بودجه‌ها جذب نشد و بیمه معتادان عملیاتی نشد.
حالا سئوال اصلی اینجاست که چرا این بودجه برای درمان معتادان هزینه نشده است در حالی که بر اساس آمار رسمی یک میلیون و ۸۰۸ هزار مصرف کننده مواد در کشور وجود دارد که این بودجه برای درمان این افراد رقم کوچکی است.
برای درمان اعتیاد روش‌های مختلفی وجود دارد اما در حال حاضر بیمه درمان معتادان فقط برای یکی از روش‌های درمانی که همان درمان سرپایی در کلینیک‌های اعتیاد است به رسمیت شناخته شده است. این تقلیل‌گرایی با هر فلسفه‌ای انجام شده باشد حق بیمار را در انتخاب روش درمان با قیمت مناسب محدود کرده است. البته برنامه‌ریزی‌ها برای حمایت از بیماران در همین روش درمانی هم به درستی انجام نشده به طوری که هنوز هیچ کلینیک ترک اعتیادی در استان تهران با بیمه طرف قرارداد نشده است و این یعنی بیماران نمی‌توانند از بیمه استفاده کنند. کلینیک‌دارهای استان تهران می‌گویند که هیچ ارگان دولتی برای قرارداد با بیمه به آنها اطلاع‌رسانی نکرده تا قراردادی منعقد شود.
البته کلینیک‌دارها نظرات متفاوتی در مورد بیمه درمان معتادان دارند. تعدادی از آنها می گویند حتی در صورتی که به آنها اطلاع رسانی هم شود قرارداد با بیمه را مقرون به صرفه نمی‌دانند و حاضر نیستند با بیمه همکاری کنند و عده‌ای دیگر نظر متفاوتی دارند و می‌گویند بیمه می‌تواند هم برای بیماران و هم کلینیک‌دارها نتایج خوبی به همراه داشته باشد.
تعرفه درمان اعتیاد واقعی نیست
دکتر امید مساح، درمانگر اعتیاد در گفت‌گو با خبرگزاری مهر می‌گوید: هزینه درمان معتادان در مراکز درمان خصوصی برای یک ماه بیمار که شامل دارو، ویزیت پزشک، خدمات روانشناسی و مشاوره ای است، ماهیانه ۱۲۸ هزار تومان است این در حالی است که این تعرفه با ارزش واقعی خدماتی که ارائه می‌شود همخوانی ندارد و سود بسیار اندکی برای کلینیک دارد. در چنین شرایطی طبیعی است که وقتی قرار باشد بیمه درمان معتادان با تعرفه ۸۳ هزار تومانی که نرخ مصوب برای مراکز درمان دولتی است محاسبه شود، هیچ کلینیک‌داری برای قرارداد با بیمه اقدام نکند.»
تعرفه که واقعی نباشد، کیفیت درمان پایین می‌آید
این درمانگر اعتیاد در توضیح اینکه چرا این تعرفه واقعی نیست، می‌گوید: «بیمار در ماه اول حدود هفت تا هشت مرتبه و در ماه دوم و سوم، دو مرتبه و در مراحل بعد تقریبا ماهی یک بار توسط پزشک ویزیت می‌شود حالا اگر بخواهیم تعداد ویزیت های یک سال را سرشکن کنیم، هر بیماری در ماه حداقل سه مرتبه ویزیت دارد. اگر هزینه هر بار ویزیت برای یک پزشک عمومی را ۲۰ هزار تومان هم حساب کنیم، حدود ۷۰ تا ۸۰ هزار تومان در ماه فقط هزینه ویزیت پزشک درمانگر اعتیاد است. خدمات روان درمانی و مشاوره هم در کنار ویزیت پزشک در بسته درمان اعتیاد در نظر گرفته شده و بر اساس تعرفه ها هر ۱۵ دقیقه مشاوره ۳۰ تا ۴۰ هزار تومان هزینه دارد. هر بیمار در ماه چند بار جلسه مشاوره و روان درمانی دارد. علاوه بر اینها هزینه دارو و هزینه‌های جاری را هم باید در نظر بگیریم. با وجود این، عددی که برای بسته اعتیاد در نظر گرفته شده، ۱۲۸ هزار تومان است و قیمت خدمات اصلا با این تعرفه همخوانی ندارد.»
مساح معتقد است که گرچه در خیلی از کلینیک ها خیلی از این خدمات به دلایل مختلف ارائه نمی شود، حالا یا بیمار به این کار تن نمی‌دهد یا کلینیک کوتاهی می‌کند اما مجموعه ای از این نشدن‌ها و کمبودها نباید دلیل تعیین تعرفه پایین باشد.
به گفته او بخش ارزشمند درمان برای بیمار، دارو است و فکر می‌کند، کارهای دیگر مانند ویزیت پزشک یا جلسات مشاوره ارزش خاصی ندارد. اگر بیمار بخواهد همین دارو را بیرون از شبکه قاچاق تهیه کند ماهیانه به طور متوسط چیزی حدود ۱۵۰ تا ۲۰۰ هزار تومان باید برای دارو هزینه کند: «تعرفه‌ای که برای درمان اعتیاد برای کلینیک در نظر گرفته شده از این عدد هم پایین‌تر است. کمیته تعیین تعرفه‌های خدمات درمانی وزارت بهداشت معمولا وقتی می‌خواهند تعرفه‌ای را تعیین کنند اول خدمات را جزء به جزء ارزش‌گذاری می‌کنند بعد جمعش را محاسبه می‌کنند. اما چون تجربه به آنها ثابت کرده که در بسیاری از موارد در بسته درمانی اعتیاد خدمات به طور کامل ارائه نمی‌شود و مشکلاتی در کار هست، گویا تعرفه کلی را دارویی سنجیده‌اند نه بر اساس خدمتی که قرار است ارائه شود. اگر تعرفه واقعی حساب می‌شد پزشک درصد بیشتری برای روانشناس درنظر می‌گرفت و روانشناس هم در مشاوره و روان‌درمانی جدیت بیشتری به کار می‌گرفت و کیفیت درمان بهبود می‌یافت. حالا شما حساب کنید اگر قرار باشد تعرفه ۸۳ هزار تومان برای یک ماه در نظر گرفته شد، کیفیت درمان چقدر تحلیل پیدا خواهد کرد.»
بیمه‌ها در پرداخت‌هایشان تاخیر دارند
به گفته او تعرفه نامعقول تنها مشکل بیمه درمان معتادان نیست بلکه بدحسابی بیمه‌ها و تاخیر در پرداخت‌ها مشکل دیگر بیمه است که کلینیک‌دارها را برای ورود به این سیستم بی‌انگیزه می‌کند: «بیمه‌ها از طرفی بسیار سخت‌گیر هستند و کوچکترین خط‌خوردگی در برگه‌ها می‌تواند منجر به این شود که هزینه‌ها را پرداخت نکنند و از طرف دیگر بسیار بدحساب هستند و تاخیر شش ماهه در پرداخت‌ها دارند.»
امکان خروج بیمار از درمان با اجرای کوتاه مدت بیمه درمان معتادان
به اعتقاد مساح علاوه بر به‌صرفه نبودن بیمه درمان معتادان برای کلینیک‌ها، مشکل دیگری هم وجود دارد که حتی می‌تواند منجر به خروج بیمار از چرخه درمان شود: «فرض بگیریم که کلینیک‌دارها پای کار بیایند و بیمه درمان اعتیاد در کشور به راه بیفتد. اطلاع‌رسانی‌های دقیق هم انجام شود و لیست کلینیک‌های طرف قرارداد در هر شهری هم مشخص شود و این امکان فراهم شود که بیماران با دفترچه بیمه وارد چرخه درمان شوند. در چنین شرایطی با این بودجه‌های اندکی که برای بیمه درمان معتادان در نظر گرفته شده چه تضمینی وجود دارد که بعد از ۶ ماه کلا بیمه را تعطیل نکنند و بگویند بودجه مورد نظر تامین نشد. اگر چنین اتفاقی بیفتد این احتمال وجود دارد که بیماران از چرخه درمان خارج شوند. در حال حاضر به هر حال بیمار با هر زحمتی که هست دارد هزینه درمانش را پرداخت می‌کند ولی وقتی به جای ۱۲۸ هزار تومان در ماه، ۲۵ هزار تومان پرداخت کند دیگر حاضر نمی‌شود که به وضعیت قبل برگردد و هزینه کامل را پرداخت کند. این خودش می‌تواند به عاملی تبدیل شود که بیمار در درمان باقی نماند. بنابراین به نظر من قبل از اینکه بیمه درمان معتادان در کشور اجرایی شود واقعا باید برای تامین بودجه آن فکری کرد. بودجه‌هایی که تاکنون تصویب شده اصلا پاسخگوی بیماران نخواهد بود.»
او می گوید: «بهتر است در تعیین افراد ذیصلاح برای برخورداری از حمایت بیمه دقت بیشتری صورت گیرد و افراد محروم بیشتر حمایت شوند، ولی مدت این حمایت از یک سال به دو سال افزایش پیدا کند.»
مراکز باید درجه‌بندی شوند و تعرفه‌های مراکز یکسان نباشد
این درمانگر اعتیاد به خاطر دارد که در گذشته مراکز درمان اعتیاد طبقه‌بندی شده بودند و درجه یک، دو و سه داشتند و تعداد بیمار مجاز برای هر یک از آنها متفاوت بود. او گمان می‌کند که در شرایط فعلی هم این شیوه می تواند پاسخگو باشد: «این شیوه خوب بود و تا حدی مشکلات را جبران می‌کرد. اما در حال حاضر با یکسان‌سازی تعرفه‌ها و این موضوع که بعضی از کلینیک‌ها کم‌کاری‌هایی در ارائه خدمات دارند یا اینکه سوء‌استفاده‌هایی انجام می‌دهند، تعرفه را بالا نمی‌برند و ما هم در آتشی که به پا شده، می‌سوزیم.»
برای ترغیب کلینیک‌دارها، سهمیه ماهیانه دارو را افزایش دهند
مساح پیشنهادی دارد که فکر می‌کند با اجرایی شدنش این احتمال وجود دارد که درمانگران اعتیاد با همین شرایط هم حاضر شوند با بیمه قرارداد منعقد کنند: «معاونت غذا و دارو به ازای هر صد بیمار در ماه به مراکز، دارو می‌دهد. این در حالی است که در حال حاضر هم بدون بیمه، سهمیه دارویی بیشتر کلینیک‌دارها با تعداد بیماران هماهنگ است. به نظر من بهتر است برای تشویق کلینیک‌داران به استفاده از بیمه بگویند که هر مرکزی که بیمار بیمه‌ای جذب کند به تعداد بیمار به مرکزش سهمیه دارویی بیشتری داده می‌شود. این خودش می‌تواند انگیزه‌ای شود برای اینکه کلینیک‌دارها با وجود تعرفه پایین و بدحسابی‌های بیمه حاضر شوند در این حوزه ورود کنند.
دکترمحمد صالحی، یکی دیگر از درمانگران اعتیاد است که بر خلاف دکتر مساح بر این اعتقاد است که اگر بیمه فراگیر شود یعنی به قشر خاصی خلاصه نشود و همه بیماران بتوانند از آن استفاده کنند، می‌تواند مفید فایده باشد. او حدس می‌زند در چنین شرایطی احتمالا کلینیک‌دارهای زیادی از آن استقبال خواهند کرد.
قطع ارتباط مالی بین بیمار و درمانگر به روند درمان کمک می‌کند
این درمانگر اعتیاد معتقد است که بیمه درمان معتادان می‌تواند مزایای زیادی برای بیمار و درمانگران داشته باشد. بیمه درمان معتادان می‌تواند قطع ارتباط مالی بین بیمار و درمانگر را به دنبال داشته باشد که همین مساله می‌تواند باعث شود که بیماران بیشتر در درمان بمانند: «درست است که بیمه‌ها در پرداخت‌ها تاخیر دارند، ولی چون ارتباط مالی بیماران با درمانگران با این شیوه قطع می‌شود، بیماران راحت‌تر در درمان می‌ماند. این مساله فقط در مورد اعتیاد مصداق ندارد بلکه در بیماری‌های دیگر هم وضعیت همین‌گونه است. وقتی فردی به بیماری مزمنی دچار می‌شود که مدام باید تحت مراقبت باشد و به پزشک مراجعه کند اگر دفترچه بیمه داشته باشد راحت‌تر درمانش را پیگری می‌کند و کمتر نگران هزینه‌ها می‌شود. مثلا کسی که بیماری قلبی دارد، اگر بخواهد کلا از سیستم آزاد استفاده کند و بیمه نباشد، متحمل هزینه خیلی زیادی می‌شود ولی با بیمه هزینه‌هایش بسیار کمتر می‌شود. در حال حاضر بسیاری از شهروندان می‌توانند برای بیماری‌های مختلف از بیمه استفاده کنند اما برای درمان معتادان هنوز این ساز و کار ایجاد نشده است.»
بیمه درمان اعتیاد با افزایش نظارت‌ها باعث بهبود کیفیت درمان می‌شود
صالحی بر این اعتقاد است که ورود سازمان‌های بیمه‌گر به روند درمان معتادان، افزایش کیفیت درمان را به دنبال خواهد داشت: «شرکت‌های بیمه برای اینکه قرار است هزینه‌ای را به کلینیک‌ها پرداخت کنند بر روند درمان و خدمات ارائه شده به بیمار هم نظارت می‌کنند و این سخت‌گیری‌ها می‌تواند به افزایش کیفیت درمان منجر شود. بیمه حتما نظارت می‌کند که بیمار چند بار در ماه به کلینیک مراجعه کرده، چقدر دارو دریافت کرده، چه خدمات مشاوره‌ای و درمانی به او ارائه شده است.»
تاخیر در پرداختی بیمه‌ها در دراز مدت مشکلی برای کلینیک‌ها ایجاد نمی‌کند
او البته این را قبول دارد که بیمه‌ها بدحساب هستند و در پرداخت‌هایشان تاخیر دارند اما معتقد است که این مساله بعد از گذشت چند ماه مشکلی برای درمانگران ایجاد نمی‌کند: «درست است که ممکن است بیمه سه ماه یا حتی شش ماه در پرداخت هزینه‌ها تاخیر کند اما این مساله در درازمدت مشکلی ایجاد نمی‌کند. چون کلینیک‌دارها عملا بعد از چند ماه اول هر ماه از بیمه دریافتی خواهند داشت. یعنی ممکن است کلینیکی سه ماه از بیمه طلبکار باشد ولی چون هر ماه دریافتی دارد، دیگر نگران دریافتی اش از بیمه نیست و همان سه ماه یا شش ماه اول که هنوز به موعد دریافت پول از بیمه نرسیده، کمی سخت خواهد گذشت ولی بعدش درست می‌شود.»
میزان تعرفه باید با توانایی مالی بیمار هماهنگ باشد
این درمانگر اعتیاد معتقد است که با وجود اینکه تعرفه درمان اعتیاد پایین است اما این تعرفه قابل افزایش نیست: «اگر تعرفه مراکز درمان سرپایی بیش از این مبلغ در نظر گرفته شود بیماران توان پرداختش را ندارند و طبیعی است که دیگر به کلینیک نیایند و دارو را ارزان تر از بازار آزاد تهیه کنند.»
او می‌گوید خیلی از بیماران توان پرداخت همین تعرفه اندک را هم ندارند و هزینه‌هایشان را نصفه و نیمه پرداخت می‌کنند بنابراین اگر تعرفه افزایش پیداکند دیگر به چرخه درمان وارد نمی‌شوند: « تعرفه به نوعی با توانایی پرداخت بیمار تنظیم شده است. درست است که اگر تعرفه‌ها افزایش پیدا کند خدمات روانشناختی و مشاوره‌ای بهتری می توان به بیماران ارائه داد و کیفیت درمان ارتقا می‌یابد ولی مساله سر این است که بیمار هم باید توانایی پرداخت آن را داشته باشد. بیمار ممکن است در حالتی که مواد مصرف می‌کند، مثلا ماهی یک میلیون تومان در ماه برای مواد هزینه کند اما وقتی تحت درمان است شرایط‌ش فرق می‌کند چون دیگر خلاف نمی‌کند، برای دریافت پول به خانواده‌اش فشار نمی‌آورد یا اگر درآمدی داشته باشد آن را برای گذران زندگی خود و خانواده هزینه می‌کند یعنی تا حدودی سیستم فکری‌اش اصلاح می‌شود و دیگر نمی‌تواند در ماه هزینه زیادی را برای درمان اعتیاد پرداخت کند.»
بیمه باید با تعرفه خصوصی با کلینک‌ها طرف قرارداد شود
صالحی هم با همه خوش‌بینی‌اش به بیمه درمان معتادان، معتقد است که تعرفه باید مطابق آنچه برای بخش خصوصی در نظر گرفته شده یعنی همان ۱۲۸ هزار تومان محاسبه شود و تعرفه بخش دولتی را اصلا برای کلینیک‌دارها مقرون به صرفه نمی‌داند: «با همین تعرفه خصوصی هم کلینیک‌ها به سختی دخل و خرج می‌کنند و سودی که نصیب‌شان می‌شود واقعا کم است. با تعرفه دولتی اصلا چرخ کلینیک‌ها نمی‌چرخد.»