«علیرضا اولیاییمنش» در گفتوگو با «نماینده» ضمن بیان این مطلب که خوشبختانه در کشور ما پوشش بیمه از نظر تعداد خدمات، محدودیت زیادی ندارد به گونهای که بهطور تقریبی بیشتر خدمات ضروری و حیاتی شامل آزمایشها، تصویربرداریها، خدمات گروههای مختلف پزشکی، داروها و ملزومات پزشکی مصرفی تحت پوشش بیمه پایه سلامت قرار دارند، بیان کرد: «در نتیجه بهطور تقریبی تعدد خدمات تحت پوشش قابلقبول بوده و جزء کشورهایی نیستیم که در این زمینه دارای محدودیت هستند.»
وی تأکید کرد: «بااینوجود مهمترین مشکلاتی که مردم در حوزه بیمههای پایه سلامت دارند، به میزان حمایت بیمهها مرتبط است. بهعنوانمثال در کشور ما نظام سلامت به نحوی طراحی شده است که بیشترین خدمات پزشکان عمومی در بخش خصوصی ارائه میشود، اما بیمه از خدمت پزشکان عمومی که در بخش خصوصی فعالیت میکنند، حمایت کمتری دارد. به این معنا که در بخش دولتی 70 درصد تعرفه توسط بیمه پایه پرداخت میشود اما در بخش خصوصی به دلیل اینکه تعرفهها حدوداً 2 برابر تعرفه دولتی است، مردم باید رقمی معادل 66 درصد تعرفه بخش خصوصی را بپردازند.»
به گفته مدیرکل دفتر ارزیابی فناوری، تدوین استاندارد و تعرفه سلامت وزارت بهداشت، بیمه رقم مشخصی از دارو و ملزومات پزشکی را پوشش میدهد، بدین معنی که بیشتر داروهایی که قیمت بالایی ندارند به میزان منطقی تحت پوشش بیمه هستند، اما تجهیزات پزشکی گرانقیمت مانند پروتزهایی که در بدن بیمار کار گذاشته میشود و قیمت آن بهطور مثال 100 هزار تومان است را ممکن است بیمه تا سقف 50 هزار تومان تحت پوشش قرار دهد. بنابراین باید گفت تعدد خدمات قابلقبول است اما میزان حمایت نیاز به بازنگری دارد.
اولیاییمنش با تأکید بر اینکه تعیین میزان پوشش و حمایت بیمههای پایه سلامت، چه در مورد بستههای خدمات و چه در زمینههای میزان حمایتها و فرانشیز پرداختی بیماران توسط شورای عالی بیمه صورت میگیرد، ادامه داد: «این شورا بالاترین مرجع تصمیمگیری درباره سیاستها و خطمشیهای بیمه سلامت و تعیین میزان حمایتها و قراردادهاست که ریاست آن را وزیر تعاون، کار و رفاه بر عهده دارد و وزرای اقتصاد، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، رئیس سازمان مدیریت و نظام پزشکی در آن عضو هستند. این شورا چهار عضو بیمه پایه را نیز در برمیگیرد که شامل کمیته امداد، نیروهای مسلح، تأمین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت میشود.»
وی وظیفۀ اصلی وزارت بهداشت ارائه خدمات کافی، ایمن و استاندارد دانست و ادامه داد: «اما اینکه بیمه چه خدماتی را باید خریداری و حمایت کنند مربوط به وظایف شورا بوده و وزارت بهداشت تنها یک عضو از شورا است که فقط یک حق رأی دارد. بهعنوانمثال ممکن است حمایت از بیماران سوختگی در اولویت برنامههای وزارت بهداشت قرار داشته باشد، اما بیمهها به دلیل نداشتن منابع مالی یا به هر دلیل دیگر به این موضوع در جلسه رأی ندهند و این موجب تائید نشدن این حمایت میشود.»
مدیرکل دفتر ارزیابی فناوری، تدوین استاندارد و تعرفه سلامت وزارت بهداشت با اشاره به اینکه در نتیجه اصلاح ترکیب شورای عالی بیمه و وظایف آن مهمترین کاری بوده که در مجلس اتفاق افتاده است، خاطرنشان کرد: «مجلس در ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه این موضوع را تکلیف کرده است اما تاکنون بازتعریف ترکیب و اعضا اتفاق نیفتاده است. اگر این امر بهدرستی محقق شود، وزارت بهداشت که تولیت نظام سلامت را بر عهده دارد، میتواند پاسخگوی مسائل و مشکلات تأمین مالی نظام سلامت نیز باشد. بهعنوانمثال اگر پوشش خدماتی مانند سوختگی در اولویت باشد، بیمه نیز باید آن را خریداری کند، یا زمانی که خدمات مربوط به بیماران روانی مزمن در اولویت است باید خدمات موردنظر را پوشش بدهد که در حال حاضر اینگونه نیست.»
اولیاییمنش در مورد الزام تجمیع منابع بیمههای سلامت نیز اظهار کرد: «هرچند شیوه و الگوی کاری بیمههای پایه در کشور بهطور تقریبی یکسان است، به این معنا که بسته خدمات، تعرفه و شرایط در یک شورا تعیین میشود، اما قواعد دیگری وجود دارد که طبق آنها میگوییم بیمهها باید تجمیع شوند. نکته دوم مربوط به اصول بهرهوری میشود. سازمان بزرگ و یکپارچه بهطور قطع بهرهوری بیشتری نسبت به سازمانی خواهد داشت که دربرگیرنده بخشهای کوچکتر و متعدد بهعنوان اجزای آن باشد.»
وی با اشاره به شاخصه برقراری عدالت عنوان کرد: «بااینکه بسته خدمات و میزان حمایت برای همه به یکشکل طراحی میشود، ولی درنهایت برخی ضوابط وجود دارد که موجب میشود عدالت در دسترسی از خدمات در بیمههای مختلف متفاوت باشد. بنابراین اگر سازمان واحد در این زمینه داشته باشیم بهطورقطع عدالت نیز محقق خواهد شد. درنهایت بدیهی است که اگر در بازار، بیمهای واحد بهعنوان خریدار قوی و واحد داشته باشیم، این خریدار قادر است قواعد انحصاری را تغییر دهد یا میتوانند خدماتی را با استاندارهای مدنظر خود خریداری کند.»
اولیاییمنش با طرح این موضوع که ممکن است برای برخی افراد این سؤال مطرح باشد که چرا بیمه دندانپزشکی که نیاز به خدمات آن بسیار فراگیر است نسبت به خدمات فیزیوتراپی که ممکن است تعداد محدودی از بیماران را در بر بگیرد، محدودتر است؟ گفت: «در جلسات شورای عالی بیمه دراینباره نیز پیشنهادهایی مطرح شده، اما اینکه در اولویت قرار دارد یا منابعی برای آن داریم، سؤالات اصلی است که تعیین میکند چه خدمتی را تحت پوشش داشته باشیم. زمانی که نتوانیم؛ برای این اقدام بودجه در نظر بگیریم، بیمه به دلیل محدودیت منابع قادر به پوشش آن نیست. منابعی که در اختیار سازمانها قرار میگیرد بهطور عمده بر اساس حق بیمهای است که قانون تعیین کرده است. اگر منابع کافی داشته باشند بهطورقطع اولویتهای بیشتری را پوشش خواهند داد. ضمن اینکه دندانپزشکی از جمله خدمات حیاتی اورژانسی اولیه در بسیاری از کشورهای جهان نیست.»
